医療機関の方へ

地域医療連携室のご案内

地域医療連携室は、地域の医療機関の皆様への当院窓口として、ご紹介患者様の診察ご予約並びに各種検査のご予約の調整・ご案内を行っております。各診療科の受診予約並びに各種検査のご希望やお問い合わせなどにつきましては、地域医療連携室までご連絡をお願いいたします。 また、ご送付いただいた診療情報提供書（紹介状）に関する業務も実施しており、速やかな報告書のご送付など円滑な医療連携の構築に努めています。

副院長 地域医療連携室担当 中世古 知昭（なかせこ・ちあき）
電話番号 0476-35-5601（直通） 8:30~17:30（日祝日除く）
FAX番号 0476-35-5588
メールアドレス narita-renkei@iuhw.ac.jp

休日・夜間については、0476-35-5600（代表）にご連絡ください。

お願い（ご紹介いただく先生方へ）

  • 患者様ご紹介の際には、診療情報提供書（紹介状）を患者様にお渡し頂き、受診/検査当日ご持参のご指示を患者様にお願いいたします。
  • 当院所定の診療情報提供書は、当ページ様式一覧よりダウンロードが可能です。書類の綴りご希望の場合には、その旨のご連絡をお願いいたします。折返し郵送にてお送りさせていただきます。
  • 各種検査のご予約に際しては、別途書類のご提供（問診票や同意書など）をお願いいたす場合がございます。詳細につきましては、地域医療連携室までお問い合わせをお願いいたします。

患者様ご紹介の流れ

  • 医療機関様より当院地域医療連携室へお電話いただき、
    ・ご希望の診療科(及び医師名)
    ・ご希望の日時
    ・患者様名、生年月日(当院受診歴の有無)をお伝え下さい。
    ( 症状を確認させていただく場合がございます )

  • 受診日時を決定いたします。
    （一部診療科において、調整に日時を要する場合がございます）

  • 決定後に、「診療情報提供書」をFAXにて送信ください。
    診療情報提供書【PDF】　
    患者様へ診療情報提供書（紹介状）の原本をお渡しいただき、受診日当日にご持参いただきますようご説明をお願いいたします。

  • 受診後、診療報告書または経過報告書を送付いたします。

検査予約のご案内

当院では、下記検査のご予約が可能です。

  • PET-CT検査
  • アミロイドPET検査
  • MRI検査・マルチスライスCT検査（ともに単純撮影検査）

当院では、PET-CT検査等の予約を積極的に受け付けております。
検査に関するお問い合わせ・ご予約など、お電話にてご相談ください。

検査予約手順

  1. CT検査、MRI検査（ともに単純撮影検査）、PET-CT検査
    1. 検査のご予約はお電話にてご対応いたします。
    2. ご予約調整後、貴院より必要な書類をFAXで送信していただきますようお願いいたします。
      ※必要な書類につきましては、お電話にてご案内させていただきます。
    3. 患者様にご案内いただくもの
      1. PET-CT検査
        • PET-CTに関する同意書
          ※患者様のご署名・捺印をお願いいたします。
          ※必ず、ご説明いただいた医師の署名をお願いいたします。
        • FDG PET-CT検査についての説明書
          ※ご担当医師のご署名をお願いいたします。
      2. アミロイドPET検査
        • アミロイドPET検査に関する同意書
          ※患者様のご署名・捺印をお願いいたします。
          ※必ず、ご説明いただいた医師の署名をお願いいたします。
        • アミロイドPET検査についての説明書
          ※ご担当医師のご署名をお願いいたします。
      3. CT検査
        • CT検査についての説明書
          ※予約日時の記載をお願いします。
      4. MRI検査
        • MRI検査についての説明書
          ※予約日時の記載をお願いします。
        • MRI検査に関する問診票
    4. 当日の持ち物
      1. PET-CT検査
        • PET-CT検査依頼書（診療情報提供書）
        • マイナンバーカード（または健康保険証）、各種医療受給者証
        • FDG PET-CT検査に関する同意書
        • FDG PET-CT検査予約票
        • 検査料金　※クレジットカードでのお支払いは可能です。
      2. アミロイドPET検査
        • アミロイドPET検査紹介状（診療情報提供書）
        • マイナンバーカード（または健康保険証）、各種医療受給者証
        • アミロイドPET検査に関する同意書
        • アミロイドPET検査予約票
        • 検査料金　※クレジットカードでのお支払いは可能です。
      3. CT検査
        • CT・MRI検査依頼書（診療情報提供書）
        • マイナンバーカード（または健康保険証）、各種医療受給者証
        • 検査料金　※クレジットカードでのお支払いは可能です。
      4. MRI検査
        • CT・MRI検査依頼書（診療情報提供書）
        • マイナンバーカード（または健康保険証）、各種医療受給者証
        • MRI検査に関する問診票
        • 検査料金　※クレジットカードでのお支払いは可能です。

検査結果報告

検査後、放射線科 PET核医学認定医師による読影レポートと画象データ（CD-R）をご紹介元の先生にご送付申し上げます。

書式一覧

　　　　
診療情報提供書【PDF】 ／ 診療情報提供書【Excel】
合併症評価 糖尿病合併症評価地域連携パス（診療情報提供書） 【PDF】 ／ 【Excel】
CT・MRI共通 CT・MRI検査紹介状（診療情報提供書） 【PDF】 ／ 【Excel】
CT CT検査についての説明書 【PDF】 ／ 【Word】
MRI MRI検査書類一式 【PDF】 ／ 【Word】
PET-CT PET-CT検査紹介状（診療情報提供書） 【PDF】 ／ 【Excel】
PET-CT検査書類一式（腫瘍・血管炎） 【PDF】 ／ 【Word】
PET-CT検査書類一式（心サルコイドーシス） 【PDF】 ／ 【Word】
PET-CT検査書類一式（てんかん説明同意書） 【PDF】 ／ 【Word】
アミロイドPET アミロイドPET検査紹介状 【PDF】 ／ 【Excel】
アミロイドPET検査書類一式 【PDF】 ／ 【Word】
慢性偽性腸閉塞（CIPO） 慢性偽性腸閉塞（CIPO）問診票 【PDF】 ／ 【Word】
慢性偽性腸閉塞（CIPO）同意書 【PDF】 ／ 【Word】